Santé - La Cour des comptes dénonce une aggravation des inégalités dans l'accès aux soins

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© Carte extraite du rapport 2017 de la Cour des comptes sur la sécurité sociale |

Au-delà d'observations habituelles sur les déserts médicaux, la Cour dénonce aussi les obstacles financiers liés aux dépassements d'honoraires et l'échec total des mesures censées les limiter. Son volumineux rapport pointe aussi l'inadaptation de l'offre chirurgicale.

Le 20 septembre, la Cour des comptes a publié son volumineux (729 pages) rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Outre une analyse détaillée de la situation financière des différentes branches du régime général, les magistrats passent également en revue certains aspects des politiques et des dispositifs correspondants (voir l'encadré de notre article d'hier sur la politique familiale). Le rapport consacre ainsi un développement à l'évolution de l'offre de soins.

Un report vers l'hôpital et les services d'urgence

La Cour pointe notamment les difficultés d'accès aux soins. Elle ne se cantonne cependant pas aux observations habituelles sur les déserts médicaux et les dispositifs qui tentent d'y remédier. Elle explique en effet qu'"aux disparités territoriales croissantes s'ajoutent les obstacles financiers liés aux dépassements d'honoraires, plus répandus et en hausse substantielle".
Malgré l'augmentation continue du nombre de médecins spécialistes libéraux, "un grand nombre de territoires urbains et ruraux ne comptent pas ou plus assez de spécialistes, ce qui provoque un allongement croissant des délais d'obtention de rendez-vous et un report de la demande de soins vers l'hôpital et notamment les services d'urgence". A cette pénurie s'ajoute des "inégalités financières dans l'accès aux soins", imputables aux dépassements de tarifs conventionnels. De 39,2% en 2006, la part des médecins de secteur 2 autorisés à pratiquer des dépassements conventionnels est en effet passée à 44,3% en 2015. Et elle va continuer d'augmenter, puisque 61% des nouvelles installations en cabinet ont désormais lieu en secteur 2.

Des dépassements devenus la norme et des réponses inefficaces

La Cour des comptes observe que les dépassements sont devenus la norme dans certaines spécialités, comme la gynécologie-obstétrique (84%) ou l'ophtalmologie (69%). C'est aussi la norme, de façon plus générale, pour les zones urbaines surdotées en spécialistes, car le dépassement permet alors à ces derniers de préserver leurs revenus malgré une offre excédentaire. L'impact est d'autant plus lourd pour les patients (et les systèmes de protection santé complémentaire) que le taux moyen du dépassement est passé de 25,3% des tarifs opposables de l'assurance maladie en 1990 à 51,4% en 2015.
Face à cette dérive, les pouvoirs publics et l'assurance maladie ont bien tenté - par le biais des conventions - d'instaurer des dispositifs de modération, en particulier à travers le "contrat d'accès aux soins", instauré en 2013. En contrepartie d'un engagement à maintenir la part de leurs actes au tarif opposable, les praticiens signataires bénéficient de diverses incitations financières (183 millions d'euros en 2015). Mais, pour la Cour des comptes, cette politique est un échec total, au coût exorbitant : "En 2015, pour éviter un euro de dépassement, l'assurance maladie en a dépensé dix".

Activité chirurgicale : de fortes disparités territoriales

Sur le même thème de l'accès aux soins, la Cour des comptes consacre un autre chapitre de son rapport à la question des activités chirurgicales, qu'elles s'exercent dans le public ou dans le privé. Il en ressort le constat d'"une activité croissante, marquée par de fortes disparités territoriales et toujours très dispersée, malgré des capacités en recul".
L'activité progresse en effet de 10,1% entre 2008 et 2015, sous l'effet du vieillissement de la population mais aussi de "l'effet inflationniste de la T2A" (tarification à l'activité) des établissements de santé. Le taux de recours à la chirurgie est également très hétérogène sur le territoire, avec de fortes disparités géographiques et selon les spécialités chirurgicales. Et ceci malgré une forte réduction des capacités en lits (-28% pour les établissements privés et -16,5% pour les publics et privés non lucratifs entre 1996 et 2015), alors même que le nombre d'établissements pratiquant des activités chirurgicales reste quasi stable (869 en 2015 contre 885 en 2010).
En outre, la Cour des comptes juge l'offre chirurgicale "insuffisamment adaptée aux enjeux de sécurité, d'efficience et d'innovation", dans la mesure où seule 5,6% de l'activité est soumise à un seuil d'autorisation (pour la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et une partie de la chirurgie carcinologique). Le rapport en appelle donc à "une amplification et à une accélération de l'offre de soins chirurgicaux, nécessaires à une qualité accrue des prises en charge".


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