Accès aux soins - L'AME, toujours aussi dynamique et toujours aussi sous-budgétée

En adoptant une question préalable le 30 novembre 2016, le Sénat a certes rejeté le projet de loi de finances pour 2017. Mais ceci n'obère pas le travail précédemment effectué par ses rapporteurs sur les différents programmes composant le PLF. C'est le cas notamment du rapport présenté au nom de la commission des affaires sociales par René-Paul Savary, sénateur (Les Républicains) de la Marne (et président du conseil départemental), sur le crédits du programme "Santé".

Une hausse de 40% depuis 2012

Le rapport s'attarde notamment sur la question récurrente de l'aide médicale de l'Etat (AME). Cette prestation a donné lieu à plusieurs réformes, propositions de loi et débats tendus ces dernières années. A ces débats récurrents s'ajoute désormais la question d'une fusion éventuelle avec le dispositif de la couverture maladie universelle (CMU), réclamée par les associations, mais aussi par le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE).
Après avoir rappelé les objectifs de l'AME et les trois formes distinctes de cette prestation (droit commun, soins urgents, humanitaire), le rapporteur observe que "les dépenses liées à l'AME de droit commun [94% du total, ndlr] se caractérisent à la fois par une forte dynamique et par une faible fiabilité des prévisions budgétaires".
Les crédits inscrits pour 2017 au titre de l'AME s'élèvent en effet à 815 millions d'euros, contre 739 millions ouverts en loi de finances initiale pour 2016, soit une progression de 10% sur un an. Depuis 2012, la hausse est de 40%.
De façon logique, la tendance est la même pour ce qui concerne les bénéficiaires de l'AME. Au 31 décembre 2015, leur nombre atteignait 316.314 personnes, dont 21.000 outre-mer. Ce chiffre correspond à une hausse de 7,5% par rapport à 2014 et de 50% par rapport à 2011. Et il est très probable que le mouvement se soit poursuivi en 2016, notamment sous l'effet de la crise migratoire.
Les dépenses d'AME restent géographiquement très concentrées. La caisse primaire d'assurance maladie (Cpam) de Paris représente, à elle seule, 23% de la dépense totale, celle d'Ile-de-France 53% et la Cpam de Guyane 5%. En termes de profils, 41% des bénéficiaires ont moins de 30 ans. Les hommes représentent 57% de l'effectif total et 66% des dépenses d'AME de droit commun résultent de prestations hospitalières. En médecine de ville, les dépenses de médicament représentent 46% du total, contre 26% pour les honoraires des généralistes et des spécialistes.

Des hypothèses optimistes

L'autre caractéristique de l'AME est qu'elle fait l'objet "d'une sous-budgétisation récurrente qui appelle des abondements de crédits en loi de finances rectificative". La dépense d'AME de droit commun pour 2016 devrait finalement s'élever à 770 millions d'euros, soit 74 millions d'euros de plus que les crédits ouverts initialement. Pourtant, le PLF 2017 prévoit 772,55 millions d'euros au titre de l'AME de droit commun, contre 700 millions en loi de finances initiale pour 2016. Malgré cette progression affichée de 10%, le montant prévu pour 2017 est quasi identique a celui qui devrait être constaté sur 2016. Et cela alors même que le gouvernement se fonde sur l'hypothèse d'une progression des effectifs moyens annuels de bénéficiaires consommant effectivement des soins  de 4,9% en 2017 (contre +7,5% en 2015).
Dans ces conditions, il n'est pas sûr que la "diminution du coût moyen des dépenses de santé prises en charge prenant en compte les économies réalisées dans le cadre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2017, qui intègrent notamment les résultats de la lutte contre la fraude et des mesures visant à contenir les dépenses de médicaments" suffise - comme envisagé par le gouvernement - à tenir les chiffres annoncés. 

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